Via Das Kapital, het economische zusje van GeenStijl, stuitte ik op een uitgelekte conceptversie (PDF) van het aankomende adviesrapport dat het Zorginstituut voor het terug in de basisverzekering opnemen van een aantal plastisch chirurgische ingrepen. Het gaat om het rijtje dat ik al eerder beschreven heb: medisch noodzakelijke mannenbesnijdenis (dus geen religieuze), ooglidcorrecties bij overhangende oogleden en het doen van borstconstructies bij cis- én transvrouwen bij wie er nauwelijks tot geen borstklierweefsel aanwezig is.

Het advies van de Adviescommissie Pakket voor deze ingrepen is positief. Zij geven er ook de volgende rekensom bij over de financiële gevolgen voor de zorgkosten:

• Plaatsen borstprothesen: € 341.000
• Bovenooglidcorrectie: € 9.600.000
• Circumcisie met medische noodzaak: € 4.800.000

Mijn eerste gedachte: dat zijn een boel mannen met een zere piemel. -Dat bedrag is goed voor ruim 5.000 circumcisies per jaar.-  Daarna viel het kleine bedrag op dat er voor borstprotheses staat. Al is dat wel in lijn met de eerdere schatting van € 250.000 voor borstvergrotingen bij transvrouwen die een paar jaar terug rond ging. Toen was er het plan om deze vergoeding in de AWBZ te schuiven. Omdat ik er het mijne van wilde weten Ik heb me door de verrassend leesbare ambtelijke proza geworsteld.

Wat er voorafging

In 2005 zijn door toenmalig minister van volksgezondheid  Hoogervorst al deze behandelingen uit het pakket gehaald omdat er teveel misbruik van de vergoedingen werd gemaakt voor het laten uitvoeren van cosmetische ingrepen, zonder dat daar een medische noodzaak voor was. Dit is de reden dat de haargroei in mijn gezicht (ook wel: mijn baard) wordt omschreven als een voor de buitenwereld afschrikwekkende verminking. 

In 2015 is er in media gewag gemaak van de vermeende misstanden die dit op zou leveren. De huidige minster van VWS, Edith Schippers, heeft toen de bal bij de artsen gelegd: als zij met een gedegen plan zouden komen om misbruik te voorkomen zouden er weer meer plastisch chirurgische ingrepen in de basisverzekering terug mogen komen. In het najaar is dat plan er gekomen en heeft de minister het Zorginstituut gevraagd om hierover een advies te geven voor de vergoedingen van de Zorgverzekeringswet vanaf 2017.

Voorkomen van misbruik

Bij het uitbrengen van het advies zijn er een aantal zaken overwogen: is het noodzakelijk te verzekeren zorg, is de effectiviteit van de behandelingen onderbouwd en kan worden voorkomen dat er opnieuw misbruikt gemaakt zal worden van de vergoedingen voor behandelingen om cosmetische of religieuze doeleinden. De bal wordt hiervoor opnieuw bij de artsen gelegd: zij moeten erop toezien dat zijzelf en hun collega’s geen misbruik (laten) maken van de vergoedingen. In het geval van de ooglidcorrecties en plaatsen van borstprotheses gaat men uit van een machtigingsysteem waar de zorgverzekeraar vooraf toestemming moet geven voor de ingreep. Bij circumsisie is die machtiging vooraf niet geadviseerd, aangezien er hier spoedeisende situaties bij kunnen zijn.

De gevallen waarin tot vergoeding over gegaan mag worden zijn nauwlettend omschreven, op een manier dat de zorgverzekeraars hier een controlerende functie op kunnen uitoefenen. Dat is in aanvulling op de machtigingen die zij moeten geven voor twee van de drie ingrepen. Er de adviescommissie verwacht dat er zo een laag risico op misbruik is, maar adviseert wel een termijn op te nemen voor evaluatie.

De borstprotheses zijn voor mij het belangrijkste deel uit dit advies en ook voor dit blog relevant. Het behandelen van de andere twee ingrepen laat ik over aan de voorvechters die zich daarmee bezig houden.

Agenesie en aplasie

Onder de huidige regels zijn borstvergrotingen in het geheel uitgesloten van vergoeding vanuit het basispakket. De enige uitzondering die tot nu toe daarop wordt gemaakt is borstreconstructie na een amputatie, dit wordt namelijk als verminking gezien: “Een ernstige misvorming van het uiterlijk die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.” De uitbreiding van het basispakket die wordt voorgesteld beperkt zich tot vrouwen die kampen met agenesie of aplasie.

Agenesie wordt op Wikipedia omschreven als: het achterwege blijven van de ontwikkeling van organen of ledematen. Aplasie is het verschijnsel dat een orgaan of weefsel zich in het geheel niet heeft ontwikkeld. Het lijkt bijna hetzelfde, het grote verschil zit ‘m dat in het geval van aplasie er wel een eerste aanleg van het betreffende orgaan of weefsel aanwezig is, maar dat dit gewoon niet tot ontwikkeling is gekomen en is uitgegroeid tot een volwassen orgaan of lichaamsdeel.

Het vergoeden van borstvergrotingen in deze gevallen wordt gerechtvaardigd door het feit dat het zeer mannelijk ogen van de borstkas zodanig afwijkt van het vrouwelijke beeld dat men van een verminking kan spreken. Daarin wordt meegenomen dat borstreconstructie na een amputatie al wel vergoed wordt. Terwijl ook daar prima met uitwendige prothesen of met kleding het ontbreken van een borst gecamoufleerd kan worden.

Om de gevallen waar vergoeding gerechtvaardigd is worden er twee objectief meetbare eisen in het advies gesteld.

• Afwezigheid van een inframammairplooi en,
• Klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo.

Betekenis man-vrouw transgenders

In het advies geen verschil gemaakt tussen cisvrouwen (vrouwen die ook als vrouw zijn geboren) en transvrouwen. Deze worden gelijk behandeld. Wel is er een paragraaf met toelichting over de toepasselijkheid van het advies op transvrouwen:

Het Zorginstituut vindt dat deze argumentatie ook opgaat voor het onderhavige onderwerp. Het hebben van borsten is bij uitstek een geslachtskenmerk dat typerend is voor een vrouw. De afwezigheid ervan bij een man-vrouw transgender kan aanleiding geven voor een passabiliteitsprobleem en kan als ‘verminking’ in de zin van het Besluit zorgverzekering kan worden aangemerkt. Om ongelijkheid te voorkomen menen wij wel dat – conform het voorstel van NVPC en ZN – vergoeding alleen aan de orde zou moeten zijn in situaties die vergelijkbaar zijn met agenesie/aplasie van de borst.

Onderkend moet echter wel worden dat bij man-vrouw transgenders als gevolg van de hormoontherapie veelal al in redelijke mate borstvorming aanwezig zal zijn. De verwachting is dan ook dat maar zeer weinig man-vrouw transgenders voor vergoeding van de borstprothese in aanmerking zullen komen. Een formele pakketuitbreiding op dit punt heeft dus voor man-vrouw transgenders de facto beperkte betekenis.

Het is dus niet zo dat je als transvrouw zomaar een borstvergroting krijgt. Dit blijft iets van het verleden. Het huidige advies houdt in dat transvrouwen dezelfde voorwaarden kunnen verwachten als cisvrouwen. Pas bij het volledig afwezig blijven van borstontwikkeling zouden transvrouwen in aanmerking komen voor protheses. Volgens de International Standards of Care van de World Professional Association for  Transgender Health (WPATH) kan dat pas vastgesteld worden na minimaal 12 maanden hormoongebruik.

De Adviescommissie Pakket gaat er in het advies vanuit dat er jaarlijks zo’n 10 tot 50 vrouwen in aanmerking komen voor deze ingreep en dat transvrouwen hier maar een verwaarloosbaar klein aandeel in zullen hebben. Wel is er het voornemen om ná het uitbrengen van het advies overleg te organiseren tussen verschillende partijen om de implementatie van de eventuele pakketuitbreiding (indien de minister akkoord gaat) te bespreken. Er word nadrukkelijk aangegeven dat de situatie van transvrouwen in dit overleg moet worden meegenomen.

Vooralsnog vind ik het een beetje tegenstrijdig: aan de ene kant zeggen ze dat afwezigheid van borsten pasabiliteitsproblemen kan opleveren en dat daarmee de transitie als mislukt beschouwd moet worden. Maar aan de andere kant wordt de afbakening zó strak gelegd dat ze zelf al toegeven dat het gros van de transvrouwen bij voorbaat al niets aan dit advies hebben. Als je zelf al zo’n conclusie trekt, moet je dan niet bij jezelf te rade gaan om te zien of je criteria wel kloppen?

Wat betekent dit voor mij?

Toen ik de eerste berichten zag was ik gematigd positief. Maar nadat ik de details heb gelezen, in het bijzonder de zo expliciet omschreven gevolgen voor man-vrouw transgenders, ben ik een stuk minder hoopvol. Ik ben echt behoorlijk plat, de gemiddelde man heeft grotere borsten dan ik. Soms kijk ik met jaloezie naar mijn lotgenoten die onder invloed van hormoontherapie tot een duidelijk gedefinieerde cup A zijn gegroeid. Van een B-cup kan ik helemaal alleen maar dromen.

Het advies moet ik nog even op me in laten werken. Het is ook nog afwachten of de minister dit advies überhaupt overneemt. Daarna is het nog te bezien of er wellicht toch een ruimere afbakening wordt gesteld om meer transvrouwen in aanmerking te laten komen voor vergoeding van borstprothesen. Al durf ik daar niet op te hopen.

Als de minister het huidige voorstel één-op-één overneemt, dan ben ik wel voornemens om te gaan praten met mijn plastisch chirurg. Voor zover ik het kan beoordelen zit ik op het randje van de gestelde voorwaarden (ontbreken van borsplooi én minder dan 1 centimeter klierweefsel). Als he me ooit ziet en je afvraagt waar ik over zeur: 90% van wat er in mijn bloesje zit is schuimrubber.

De implicaties van wat er in dit advies staat is me teveel om op één zaterdagavond te beschrijven. Ik ga hier nog een vervolgblog aan wijden als het een en ander op me is ingewerkt en ik daar met voldoende nuance over kan schrijven.

Dit artikel is onderdeel van een reeks blogs over mijn persoonlijke issues met mijn cupmaat en de verzekeringstechnische aspecten van borstvergrotingen. Lees hier de rest van de artikelen.