Politieke hoop

Er is toch weer een sprankje politieke hoop voor vergoeding van borstvergrotingen. Over het onder strikte voorwaarde opnieuw opnemen van borstvergrotingen in de basisverzekering heb ik al het nodige geschreven. Het laatste nieuws was een paar weken terug toen de minister aangaf het advies van het Zorginstituut één-op-één over te nemen. Inclusief de zeer strenge eisen voor trans- én cisvrouwen. Deze week heeft de tweede kamer hierover haar zegje kunnen doen en hun woorden stemmen hoopvol.

Sinds de laatste nieuwsberichten hebben belangenorganisaties Transgender Netwerk Nederland, Transvisie en het COC niet stil gezeten. Zij hebben verschillende kamerleden weten te bereiken met hun boodschap. Inmiddels zijn D66, Groen Links, SP en PvdA het niet eens met het besluit van Minister Schippers. Twee mogelijkheden liggen nu op tafel: een mogelijke motie van de SP om borstvergrotingen bij transvrouwen in het basispakket voor 2017 te voegen of een speciale subsidieregeling als proef. De Minister heeft aangegeven alsnog open te staan voor overleg over dit onderwerp. Dit overleg staat in de agenda voor september. In het najaar zullen we meer gaan horen.

De nieuwsberichten hierover druppelden gedurende de dag binnen, vanuit diverse bronnen. Het nieuwsbericht van het Algemeen Dagblad viel op met deze alinea:

Transgender Eveline van den Boom, voorzitter van patiëntenorganisatie Transvisie, denkt er anders over: ,,Een borstvergroting is een onlosmakelijk onderdeel van de totale transitie. Als je een sauna binnenloopt, mag niemand eraan twijfelen dat je een vrouw bent.” Het gaat om ruim honderd mannen per jaar. Volgens de briefschrijvers kost de vergoeding ‘slechts’ 250.000 euro op jaarbasis.

“Ruim honderd mannen per jaar.” Het stijlhandboek van het AD mist blijkbaar nog een hoofdstuk LGBT-vriendelijk schrijven. Dat of mijn transitie is blijkbaar voor niets geweest volgens de krant. In elk geval heeft journalist Edwin van der Aa nog wat te leren.

Dit artikel is onderdeel van een reeks blogs over mijn persoonlijke issues met mijn cupmaat en de verzekeringstechnische aspecten van borstvergrotingen. Lees hier de rest van de artikelen. 

De dooie mus van Minister Schippers

Er was even hoop, maar dat bleek een dooie mus te zijn, gepresenteerd door Minster van Volksgezondheid; Edith Schippers. Via het ANP heeft de minister laten weten dat de ze de aanbevelingen van het Zorginstituut voor het vergoeden van medisch noodzakelijk geachte cosmetische ingrepen één-op-één zal overnemen. Het persbericht zelf is op de site van het VWS nog niet te vinden, wel via de nieuwssites die berichten van het ANP publiceren. Minister Schippers blijkt erg goed in het uitdelen van dode vogels. Vorige week bleek haar dat de dexamfetamine-mus ook al te lang in het doosje heeft gezeten.

Een jaar geleden gaf ze nog aan dat ze ervoor open stond om de vergoedingsmogelijkheden van borstvergrotingen bij transvrouwen te verruimen. Maar nadat het Zorginstituut verklaarde dat ze het teveel moeite vonden om daar goed over na te denken is de deur weer net zo hard dicht gegooid. De bedragen die in het nieuwsbericht worden genoemd, zijn exact dezelfde als die in het concept-advies worden genoemd.

Voor vrouwen, zowel cis als trans, staat er in dat advies dat er met een echo moet worden aangetoond dat ze minder dan 1 cm borstklierweefsel hebben. Ik ben geneigd om mezelf wel een meting cadeau te doen maar ik heb weinig hoop. Eén centimeter is weinig, de gemiddelde man heeft grotere moobs dan dat. En hoewel de adviescommissie van het Zorginstituut zélf al aangeeft dat te weinig borstgroei de medische transitie feitelijk zinloos maakt, zeggen ze een paar zinnen later dat ze tégen uitbreiden van de vergoeding adviseren. Waarom? Ze vinden de groep ‘vrouwen met een diagnose van genderdysforie’ te moeilijk om af te bakenen.

Ik ben benieuwd of deze zaak nog behandeld gaat worden in het parlement en als dat zo is, wat dan de uitkomst wordt. De nieuwsberichten zijn summier en geven allemaal dezelfde 4 alinea’s van het persbureau. De minister belooft in Juni met een duidelijker geformuleerd standpunt te komen. Maar nu ze exact dezelfde drie bedragen noemt die uit het eerder uitgelekte conceptadvies ook al naar voren kwamen, ga ik ervan uit dat ze inhoudelijk het advies tot op de letter volgt.

Toevoeging: Op 20 mei heeft Minister Schippers in de ministerraad bekendgemaakt dat ze het advies inderdaad in ongewijzigde vorm zal overnemen.

Dit artikel is onderdeel van een reeks blogs over mijn persoonlijke issues met mijn cupmaat en de verzekeringstechnische aspecten van borstvergrotingen. Lees hier de rest van de artikelen. 

Uitgelekt concept: borstvergroting weer vergoed

Via Das Kapital, het economische zusje van GeenStijl, stuitte ik op een uitgelekte conceptversie (PDF) van het aankomende adviesrapport dat het Zorginstituut voor het terug in de basisverzekering opnemen van een aantal plastisch chirurgische ingrepen. Het gaat om het rijtje dat ik al eerder beschreven heb: medisch noodzakelijke mannenbesnijdenis (dus geen religieuze), ooglidcorrecties bij overhangende oogleden en het doen van borstconstructies bij cis- én transvrouwen bij wie er nauwelijks tot geen borstklierweefsel aanwezig is.

Het advies van de Adviescommissie Pakket voor deze ingrepen is positief. Zij geven er ook de volgende rekensom bij over de financiële gevolgen voor de zorgkosten:

  • Plaatsen borstprothesen: € 341.000
  • Bovenooglidcorrectie: € 9.600.000
  • Circumcisie met medische noodzaak: € 4.800.000

Mijn eerste gedachte: dat zijn een boel mannen met een zere piemel. -Dat bedrag is goed voor ruim 5.000 circumcisies per jaar.-  Daarna viel het kleine bedrag op dat er voor borstprotheses staat. Al is dat wel in lijn met de eerdere schatting van € 250.000 voor borstvergrotingen bij transvrouwen die een paar jaar terug rond ging. Toen was er het plan om deze vergoeding in de AWBZ te schuiven. Omdat ik er het mijne van wilde weten Ik heb me door de verrassend leesbare ambtelijke proza geworsteld.

Knipsel uit het advies aan de minister van VWS.

Knipsel uit het advies aan de minister van VWS.

Wat er voorafging

In 2005 zijn door toenmalig minister van volksgezondheid  Hoogervorst al deze behandelingen uit het pakket gehaald omdat er teveel misbruik van de vergoedingen werd gemaakt voor het laten uitvoeren van cosmetische ingrepen, zonder dat daar een medische noodzaak voor was. Dit is de reden dat de haargroei in mijn gezicht (ook wel: mijn baard) wordt omschreven als een voor de buitenwereld afschrikwekkende verminking. 

In 2015 is er in media gewag gemaak van de vermeende misstanden die dit op zou leveren. De huidige minster van VWS, Edith Schippers, heeft toen de bal bij de artsen gelegd: als zij met een gedegen plan zouden komen om misbruik te voorkomen zouden er weer meer plastisch chirurgische ingrepen in de basisverzekering terug mogen komen. In het najaar is dat plan er gekomen en heeft de minister het Zorginstituut gevraagd om hierover een advies te geven voor de vergoedingen van de Zorgverzekeringswet vanaf 2017.

Voorkomen van misbruik

Bij het uitbrengen van het advies zijn er een aantal zaken overwogen: is het noodzakelijk te verzekeren zorg, is de effectiviteit van de behandelingen onderbouwd en kan worden voorkomen dat er opnieuw misbruikt gemaakt zal worden van de vergoedingen voor behandelingen om cosmetische of religieuze doeleinden. De bal wordt hiervoor opnieuw bij de artsen gelegd: zij moeten erop toezien dat zijzelf en hun collega’s geen misbruik (laten) maken van de vergoedingen. In het geval van de ooglidcorrecties en plaatsen van borstprotheses gaat men uit van een machtigingsysteem waar de zorgverzekeraar vooraf toestemming moet geven voor de ingreep. Bij circumsisie is die machtiging vooraf niet geadviseerd, aangezien er hier spoedeisende situaties bij kunnen zijn.

De gevallen waarin tot vergoeding over gegaan mag worden zijn nauwlettend omschreven, op een manier dat de zorgverzekeraars hier een controlerende functie op kunnen uitoefenen. Dat is in aanvulling op de machtigingen die zij moeten geven voor twee van de drie ingrepen. Er de adviescommissie verwacht dat er zo een laag risico op misbruik is, maar adviseert wel een termijn op te nemen voor evaluatie.

De borstprotheses zijn voor mij het belangrijkste deel uit dit advies en ook voor dit blog relevant. Het behandelen van de andere twee ingrepen laat ik over aan de voorvechters die zich daarmee bezig houden.

Agenesie en aplasie

Onder de huidige regels zijn borstvergrotingen in het geheel uitgesloten van vergoeding vanuit het basispakket. De enige uitzondering die tot nu toe daarop wordt gemaakt is borstreconstructie na een amputatie, dit wordt namelijk als verminking gezien: “Een ernstige misvorming van het uiterlijk die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.” De uitbreiding van het basispakket die wordt voorgesteld beperkt zich tot vrouwen die kampen met agenesie of aplasie.

Agenesie wordt op Wikipedia omschreven als: het achterwege blijven van de ontwikkeling van organen of ledematen. Aplasie is het verschijnsel dat een orgaan of weefsel zich in het geheel niet heeft ontwikkeld. Het lijkt bijna hetzelfde, het grote verschil zit ‘m dat in het geval van aplasie er wel een eerste aanleg van het betreffende orgaan of weefsel aanwezig is, maar dat dit gewoon niet tot ontwikkeling is gekomen en is uitgegroeid tot een volwassen orgaan of lichaamsdeel.

Het vergoeden van borstvergrotingen in deze gevallen wordt gerechtvaardigd door het feit dat het zeer mannelijk ogen van de borstkas zodanig afwijkt van het vrouwelijke beeld dat men van een verminking kan spreken. Daarin wordt meegenomen dat borstreconstructie na een amputatie al wel vergoed wordt. Terwijl ook daar prima met uitwendige prothesen of met kleding het ontbreken van een borst gecamoufleerd kan worden.

Om de gevallen waar vergoeding gerechtvaardigd is worden er twee objectief meetbare eisen in het advies gesteld.

  • Afwezigheid van een inframammairplooi en,
  • Klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo.

Betekenis man-vrouw transgenders

In het advies geen verschil gemaakt tussen cisvrouwen (vrouwen die ook als vrouw zijn geboren) en transvrouwen. Deze worden gelijk behandeld. Wel is er een paragraaf met toelichting over de toepasselijkheid van het advies op transvrouwen:

Het Zorginstituut vindt dat deze argumentatie ook opgaat voor het onderhavige onderwerp. Het hebben van borsten is bij uitstek een geslachtskenmerk dat typerend is voor een vrouw. De afwezigheid ervan bij een man-vrouw transgender kan aanleiding geven voor een passabiliteitsprobleem en kan als ‘verminking’ in de zin van het Besluit zorgverzekering kan worden aangemerkt. Om ongelijkheid te voorkomen menen wij wel dat – conform het voorstel van NVPC en ZN – vergoeding alleen aan de orde zou moeten zijn in situaties die vergelijkbaar zijn met agenesie/aplasie van de borst.

Onderkend moet echter wel worden dat bij man-vrouw transgenders als gevolg van de hormoontherapie veelal al in redelijke mate borstvorming aanwezig zal zijn. De verwachting is dan ook dat maar zeer weinig man-vrouw transgenders voor vergoeding van de borstprothese in aanmerking zullen komen. Een formele pakketuitbreiding op dit punt heeft dus voor man-vrouw transgenders de facto beperkte betekenis.

Het is dus niet zo dat je als transvrouw zomaar een borstvergroting krijgt. Dit blijft iets van het verleden. Het huidige advies houdt in dat transvrouwen dezelfde voorwaarden kunnen verwachten als cisvrouwen. Pas bij het volledig afwezig blijven van borstontwikkeling zouden transvrouwen in aanmerking komen voor protheses. Volgens de International Standards of Care van de World Professional Association for  Transgender Health (WPATH) kan dat pas vastgesteld worden na minimaal 12 maanden hormoongebruik.

De Adviescommissie Pakket gaat er in het advies vanuit dat er jaarlijks zo’n 10 tot 50 vrouwen in aanmerking komen voor deze ingreep en dat transvrouwen hier maar een verwaarloosbaar klein aandeel in zullen hebben. Wel is er het voornemen om ná het uitbrengen van het advies overleg te organiseren tussen verschillende partijen om de implementatie van de eventuele pakketuitbreiding (indien de minister akkoord gaat) te bespreken. Er word nadrukkelijk aangegeven dat de situatie van transvrouwen in dit overleg moet worden meegenomen.

Vooralsnog vind ik het een beetje tegenstrijdig: aan de ene kant zeggen ze dat afwezigheid van borsten pasabiliteitsproblemen kan opleveren en dat daarmee de transitie als mislukt beschouwd moet worden. Maar aan de andere kant wordt de afbakening zó strak gelegd dat ze zelf al toegeven dat het gros van de transvrouwen bij voorbaat al niets aan dit advies hebben. Als je zelf al zo’n conclusie trekt, moet je dan niet bij jezelf te rade gaan om te zien of je criteria wel kloppen?

Wat betekent dit voor mij?

Toen ik de eerste berichten zag was ik gematigd positief. Maar nadat ik de details heb gelezen, in het bijzonder de zo expliciet omschreven gevolgen voor man-vrouw transgenders, ben ik een stuk minder hoopvol. Ik ben echt behoorlijk plat, de gemiddelde man heeft grotere borsten dan ik. Soms kijk ik met jaloezie naar mijn lotgenoten die onder invloed van hormoontherapie tot een duidelijk gedefinieerde cup A zijn gegroeid. Van een B-cup kan ik helemaal alleen maar dromen.

Het advies moet ik nog even op me in laten werken. Het is ook nog afwachten of de minister dit advies überhaupt overneemt. Daarna is het nog te bezien of er wellicht toch een ruimere afbakening wordt gesteld om meer transvrouwen in aanmerking te laten komen voor vergoeding van borstprothesen. Al durf ik daar niet op te hopen.

Als de minister het huidige voorstel één-op-één overneemt, dan ben ik wel voornemens om te gaan praten met mijn plastisch chirurg. Voor zover ik het kan beoordelen zit ik op het randje van de gestelde voorwaarden (ontbreken van borsplooi én minder dan 1 centimeter klierweefsel). Als he me ooit ziet en je afvraagt waar ik over zeur: 90% van wat er in mijn bloesje zit is schuimrubber.

De implicaties van wat er in dit advies staat is me teveel om op één zaterdagavond te beschrijven. Ik ga hier nog een vervolgblog aan wijden als het een en ander op me is ingewerkt en ik daar met voldoende nuance over kan schrijven.

Dit artikel is onderdeel van een reeks blogs over mijn persoonlijke issues met mijn cupmaat en de verzekeringstechnische aspecten van borstvergrotingen. Lees hier de rest van de artikelen. 

Toch niet klaar?

Voor mijn gevoel heb ik mijn transitie goeddeels afgesloten. Je zou kunnen zeggen dat ik er ‘klaar’ mee ben. De nieuwsberichten rondom de plannen voor de basisverzekering laten me hier anders over nadenken. Wellicht ben ik toch nog niet klaar.

Sinds een aantal weken wordt er weer gepraat over het vergoeden van ingrepen aan secundaire geslachtskenmerken. Met het afschaffen van deze vergoedingen door toenmalig minister van volksgezondheid Hoogervorst in 2005 zijn de vergoedingen voor transgenders behoorlijk versoberd. Alleen ingrepen aan primaire kenmerken zouden voortaan nog in het basispakket zitten. Overigens is er geen verzekeraar die deze zaken naar een aanvullende verzekering heeft verhuisd. de afgelopen 10 jaar kwam het onderwerk regelmatig weer aan bod. Met onder andere een voorstel om deze ingrepen onder de AWBZ te schuiven. Dat liep allemaal op niet uit. Nu is de dialoog weer geopend.

Al in maart dit jaar heeft de huidige minister van Volksgezondheid, Schippers, gezegd dat ze openstaat om medisch noodzakelijke plastische chirurgie weer te vergoeden. Die uitspraak deed ze in het TV programma Radar. Daar stelde ze wel de voorwaarde dat artsen zélf met een plan komen om misbruik van de regeling te voorkomen. Die handschoen is inmiddels opgepakt door een aantal disciplines en heeft geleid tot een voorstel (via Blendle) om in 2017 een aantal behandelingen weer vanuit de basisverzekering te vergoeden. Het gaat daarbij om ooglidcorrecties, borstconstructies en medisch noodzakelijke mannenbesnijdenis. Over dit voorstel zal nu het Zorginstituut (voorheen College voor Zorgverzekeringen) een advies geven aan de minister.

Om het een en ander te bespoedigen en al in 2016 de ingrepen aan secundaire geslachtskenmerken terug in de basisverzekering te krijgen zijn de belangenorganisaties in de pen geklommen. Middels een brandbrief (pdf) proberen ze de minister te bewegen om het in de begrotingsplannen voor komend jaar al aan te passen. Het gaat om een relatief klein bedrag, door de kamer zelf ooit geschat op € 125.000 – € 250.000 euro per jaar. Er ligt nu een voorstel van de SP bij de Tweede Kamer om dit in de begroting voor het komende jaar voor elkaar te krijgen.

Passabel en zelfverzekerd
Ik heb er nooit een geheim van gemaakt dat ik mijn borstomvang te klein vindt. Niet zozeer omdat ik een setje bazongas wil, maar omdat het mijn passabiliteit en daarmee mijn zelfvertrouwen in de weg staat. Als ik nu een topless foto op facebook zou plaatsen, dan zullen ze die niet eens wegcensureren onder hun geen vrouwelijke ontblote borst policy. Dan kan ik toch ook toe met losse prothesen of gevulde BH’s? Ja en nee. Onder kleding zou ik best wegkomen met externe tiet. Ik heb het geprobeerd,helaas ik voel me er niet erg comfortabel bij. Maar onder bepaalde kleding werkt het niet en het is ook één van de factoren die me tegenhouden om badkleding te kopen. En in het verlengde daarvan: zwembad of strandbezoek. Het is zeker niet het ergste, ik ging toch al zelden naar het strand of zwembad, het beperkt me wel in mijn leven: ik wimpel nu uitnodigingen daarvoor altijd af.

Hier trek ik graag een vergelijking met mijn geslachtsoperatie. Mijn penis kon ik prima verbergen onder kleding, daar had ik genoeg hulpmiddelen voor. Onder veel kleding was moeite doen om ‘m te verbergen niet eens nodig. Ik heb me altijd voorgehouden dat ik die operatie voor mezelf deed en dat deed ik ook. Toch merk ik welkome bijwerkingen, weten dat het in mijn onderbroek goed zit, geeft me meer zelfvertrouwen en ik voel me er gewoon beter door.

Na de inhoud van mijn broekje is het tijd voor de inhoud van mijn bloesje. Want dat is iets dat wel voor iedereen zichtbaar is, een belangrijke factor die meetelt of men mij ‘leest’ als man of vrouw. En ik heb altijd gezegd dat het sociale deel van mijn transitie voor mij het belangrijkste is.

Om die reden heb ik ook een jaar lang extra androcur geslikt, voor de progestagene werking van dat middel. Mijn borsten werden daar niet zozeer groter van, maar wel voller. Leek het tenminste nog iets. De psychische bijwerkingen waren echter behoorlijk desastreus te noemen, tot een depressie aan toe zelfs. Ik heb de keus gemaakt om voorlopig met een nóg kleiner bosje twijgjes maar wél met een goed humeur verder te gaan. De verschillen van het stoppen met androcur merk ik inmiddels zowel mentaal als fysiek. Ik heb, ondanks alles, een opperbeste stemming en energie over, maar ook een vette huid met alle daarbij horende narigheid en een inmiddels weer leeggelopen boezem.

Geldkwestie
Als je dit blog al wat langer volgt zal je het onderwerp borstconstructie/vergroting al vaker hebben zien langskomen, als iets waar ik al langer over nadenk. Waarom ik dan niet gewoon zelf een borstvergroting regel? Simpel: dat is een geldkwestie, ik kan het niet betalen. De kosten voor een vergroting beginnen volgens Google bij zo’n € 3.000. Wanneer ik dan nog bijzondere wensen heb, zoals anatomisch gevormde implantaten dan kan komt er al snel een duizend euro bij. Alleen al vanwege dat kostenaspect heb ik me nooit in deze materie verdiept, simpelweg onbetaalbaar.

Hoe moeilijk het is om geld los te krijgen bij een verzekeraar: ik kreeg na 13 behandelingen een brief van mijn zorgverzekering dat ik geen extra behandelingen voor ontharing in het gelaat vergoed zou krijgen. Pas met een nieuwe aanbeveling van een medisch specialist was een nieuwe overweging mogelijk. Ik moest daarvoor mijn baard laten zien aan een van artsen bij het genderteam. Eigenlijk had dat drie dagen baardgroei moeten zijn, echter aan alleen die ochtend niet scheren had ik al genoeg om een over de tafel heen zichtbare baardschaduw te hebben.

Ik kreeg deze week een kopie van de brief die naar mijn verzekering is gegaan met daarin de mededeling dat mijn gezichtshaar mijn passabiliteit en functioneren in de maatschappij ernstig in de weg staat. Het Zorginstituut schaart die baardgroei zelfs onder ‘ernstige verminkingen die een afschrikwekkend effect kunnen hebben’ om het nog in een basisverzekering te kunnen gieten. Maar dan nog steeds ben je afhankelijk van de nukken van je verzekeraar. Ik heb daar tot nu toe nog altijd geluk mee gehad, van lotgenoten hoor ik daar helaas andere verhalen over, vooral over de grote jongens als CZ en Achmea.

Aangezien zorgverzekeringen alleen maar de knip trekken als het door de minister wordt opgelegd, en zelfs dan proberen ze eronder uit te komen, volg ik het nieuws op de voet. Ik hoop in elk geval dat het voorstel uit medische hoek wordt omgezet in een positief advies van de Het Zorginstituut voor de basisverzekering van 2017. Maar het voorstel om het al in 2016 in de basis te schuiven zou ik nog veel fijner vinden.

Dit artikel is onderdeel van een reeks blogs over mijn persoonlijke issues met mijn cupmaat en de verzekeringstechnische aspecten van borstvergrotingen. Lees hier de rest van de artikelen.